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Ephesians Professional Counseling

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Home › How It Works › Client Forms › Client Assessment – Spanish

Client Assessment form in Spanish

"*" indicates required fields

Ephesians Professional Counseling

EVALUACIÓN DEL CLIENTE

Información del Cliente

Por favor complete esta sección con la información del Cliente.

Nombre del Cliente*
Fecha de nacimiento*
MM slash DD slash YYYY
Dirección*
Si clients es un menor de edad, nombres de los padres o Representante Legal:
Sexo*

Contacto de Emergencia

En caso de emergencia, proporcione una persona a la que podamos contactar.

Los hijos o Hermanos del cliente
Nombre
Sexo
Fecha de nacimiento
Vivien en casa?
 
¿Trabaja el cliente?*
Medicamentos actuales, incluidos los de venta libre
Nombre del medicamento
Dosis
Frecuencia
 
¿Ha tenido hospitalizaciones psiquiátricas?*
Enumere las hospitalizaciones:
Nombre del hospital
Fecha de admision
Fecha de la baja
 
¿Ha tenido tratamiento psicológico?*
Terapeuta
Nombre
Fechas
 

Historia Espiritual

¿Alguna vez ha estado involucrado voluntaria o involuntariamente en alguno de los siguientes?

Historial Académico

Adultos completa este parte tambien

Grado más alto logrado*

¿Eres actualmente un estudiante?*

Historia Legal

Por favor sea tan completo como puedas.

Indique las fechas de DUI, DWI, arrestos, violencia, encarcelamientos y dónde, etc.
Descripción
Fecha
Dónde ocurrió esto
 

Síntomas actuales y recientes

Por favor, marque con X todas que aplican a su pasado y ahora si se trata de algo que haya experimentado en el último mes.

Enojarse
Pesadillas
Ansiedad
Maldición
Noches de insomnio
Orinarse en la cama
Destrucción de la propiedad
Dormir demasiado
Mojarse o ensuciarse en el día
Comer demasiado/purgativo
No tienen energía
Miedos
Verbalmente abusivo
Culpabilidad
Pánico
Lastimarte a ti mismo
Llorando
Fobia
Buscar actividad sexual
Vergüenza
Torpeza
Mentir
Problema concentrando
Pobre desempeño sexual
Lucha
Ganancia de peso
Disminución del deseo sexual
Gastar demasiado denero
Aumento del apetito
Sensación de inquieto
Robar
Disminución o/ no hay apetito
Dificultad para prestar atención
Arrebatos
Pérdida de peso
Dificultad para organizar tareas
Tirar las cosas
Aislamiento de gente
Olvido de las actividades diarias
Uso de medicamentos no recetados
Le faltaba motivación
No siga las instrucciones
Uso de drogas
Baja autoestima
Sentirse como un niño cuando estás molesto
El consumo de alcohol
Pensamientos rápidos
Recuerdos
Deseo de herir o matar a alguien
Demasiada energía
Hipervigilancia
Quiere matarte
Siento deseos de vete
Sobresalto exagerada
Ver pornografía
Oír voces
Ver cosas que no existe
Lack of pleasure in most things
Sad or empty most days
Irritable

Las relaciones y las relaciones personales

Califique su(s) relación(es) con cada uno de los siguientes:

Madre
Hermanas
Las Amigas
Las Maestras
Los Jefes Mujeres
Mujeres en el Poder
Padre
Hermanos
Los Amigos
Los Maestros
Los Jefes Masculinos
Hombres en Autoridad
Capacidad de escuchar a otros
Capacidad de expresar sus pensamientos y sentimientos

Historial de abuso de sustancias

Historia de consumo de alguna sustancia?*
¿Qué tratamiento(s) ha recibido por el uso de sustancias?

Historia

Marca y dar información sobre todos que apliquen.

Abuso Emocional / Abuso Verbal
Abuso Fisical
Abuso Sexual / Violación
Descuidar / Negligencia
Divorcio de los padres o el propio divorcio
Cualquier tipo de accidente
Fallecer de una persona amada o una mascota
Aborto
Se mudó mucho
Emigró(¿de donde? ¿Cuántos años tenía?)

FIRMA

Cliente Firma (o representante del cliente).

¿Quién está firmando?*
MM slash DD slash YYYY
Reconozco que tengo 18 años o tengo autoridad legal para firmar por el Cliente*
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
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