Client Assessment form in Spanish "*" indicates required fields Ephesians Professional Counseling EVALUACIÓN DEL CLIENTE TERAPEUTA*Seleccionar terapeutaBethesda - Leslie MarlerCollege Park - Dianne Fisher-GriffithCollege Park - Belita ProctorInformación del Cliente Por favor complete esta sección con la información del Cliente. Nombre del Cliente* Primer Nombre Medio Apellido Fecha de nacimiento* Month Day Year Fecha de evaluación* MM slash DD slash YYYY Dirección* Dirección (Línea 1) Dirección de calle Linea 2 Ciudad Estado AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Código postal Teléfono Principal / Teléfono móvil*Teléfono secundarioEmail Si clients es un menor de edad, nombres de los padres o Representante Legal:Madre Padre Sexo* Male Female Estado Civil:*SolteroCasadoSeparado / divorciadosViudoParejaOtroNombre de esposo/a TeléfonoContacto de Emergencia En caso de emergencia, proporcione una persona a la que podamos contactar.Nombre de contacto* Relación con el cliente* Teléfono Principal / Teléfono móvil*Teléfono secundarioLos hijos o Hermanos del clienteNombreSexoFecha de nacimientoVivien en casa? Add Remove¿Trabaja el cliente?* No Sí Nombre del empleador Ocupación Listar todas las alergias Enumere cualquier problema médico Medicamentos actuales, incluidos los de venta libreNombre del medicamentoDosisFrecuencia Add Remove¿Ha tenido hospitalizaciones psiquiátricas?* No Sí Enumere las hospitalizaciones:Nombre del hospitalFecha de admisionFecha de la baja Add Remove¿Ha tenido tratamiento psicológico?* No Sí TerapeutaNombreFechas Add RemoveHistoria Espiritual¿En qué denominación fue criado? ¿Cómo se siente de Dios? ¿Qué ministerios participa usted? ¿Alguna vez ha estado involucrado voluntaria o involuntariamente en alguno de los siguientes? Brujería WICCA SRA Otros cultos Historial Académico Adultos completa este parte tambienGrado más alto logrado* Escuela secundaria GED Alguna educación superior 2-Yr College 4-Yr College Masters Doctoral Other En qué país ¿Eres actualmente un estudiante?* No Sí Nivel actual? Nombre de la escuela? ¿Tuviste problemas de aprendizaje? ¿Se ha colocado en la educación especial? ¿Nivel(es) repetido(s )? Problemas de separación de los padres? Problemas de conducta? Disminución de las notass? Denegación/el absentismo escolar? Historia Legal Por favor sea tan completo como puedas.Indique las fechas de DUI, DWI, arrestos, violencia, encarcelamientos y dónde, etc.DescripciónFechaDónde ocurrió esto Add RemoveSíntomas actuales y recientes Por favor, marque con X todas que aplican a su pasado y ahora si se trata de algo que haya experimentado en el último mes.Enojarse Ahora Pasado Pesadillas Ahora Pasado Ansiedad Ahora Pasado Maldición Ahora Pasado Noches de insomnio Ahora Pasado Orinarse en la cama Ahora Pasado Destrucción de la propiedad Ahora Pasado Dormir demasiado Ahora Pasado Mojarse o ensuciarse en el día Ahora Pasado Comer demasiado/purgativo Ahora Pasado No tienen energía Ahora Pasado Miedos Ahora Pasado Verbalmente abusivo Ahora Pasado Culpabilidad Ahora Pasado Pánico Ahora Pasado Lastimarte a ti mismo Ahora Pasado Llorando Ahora Pasado Fobia Ahora Pasado Buscar actividad sexual Ahora Pasado Vergüenza Ahora Pasado Torpeza Ahora Pasado Mentir Ahora Pasado Problema concentrando Ahora Pasado Pobre desempeño sexual Ahora Pasado Lucha Ahora Pasado Ganancia de peso Ahora Pasado Disminución del deseo sexual Ahora Pasado Gastar demasiado denero Ahora Pasado Aumento del apetito Ahora Pasado Sensación de inquieto Ahora Pasado Robar Ahora Pasado Disminución o/ no hay apetito Ahora Pasado Dificultad para prestar atención Ahora Pasado Arrebatos Ahora Pasado Pérdida de peso Ahora Pasado Dificultad para organizar tareas Ahora Pasado Tirar las cosas Ahora Pasado Aislamiento de gente Ahora Pasado Olvido de las actividades diarias Ahora Pasado Uso de medicamentos no recetados Ahora Pasado Le faltaba motivación Ahora Pasado No siga las instrucciones Ahora Pasado Uso de drogas Ahora Pasado Baja autoestima Ahora Pasado Sentirse como un niño cuando estás molesto Ahora Pasado El consumo de alcohol Ahora Pasado Pensamientos rápidos Ahora Pasado Recuerdos Ahora Pasado Deseo de herir o matar a alguien Ahora Pasado Demasiada energía Ahora Pasado Hipervigilancia Ahora Pasado Quiere matarte Ahora Pasado Siento deseos de vete Ahora Pasado Sobresalto exagerada Ahora Pasado Ver pornografía Ahora Pasado Oír voces Ahora Pasado Ver cosas que no existe Ahora Pasado Lack of pleasure in most things Now Past Sad or empty most days Now Past Irritable Now Past Las relaciones y las relaciones personales Califique su(s) relación(es) con cada uno de los siguientes:Madre Bueno Regular o OK Pobre o Malo No aplicable Hermanas Bueno Regular o OK Pobre o Malo No aplicable Las Amigas Bueno Regular o OK Pobre o Malo No aplicable Las Maestras Bueno Regular o OK Pobre o Malo No aplicable Los Jefes Mujeres Bueno Regular o OK Pobre o Malo No aplicable Mujeres en el Poder Bueno Regular o OK Pobre o Malo No aplicable Padre Bueno Regular o OK Pobre o Malo No aplicable Hermanos Bueno Regular o OK Pobre o Malo No aplicable Los Amigos Bueno Regular o OK Pobre o Malo No aplicable Los Maestros Bueno Regular o OK Pobre o Malo No aplicable Los Jefes Masculinos Bueno Regular o OK Pobre o Malo No aplicable Hombres en Autoridad Bueno Regular o OK Pobre o Malo No aplicable Capacidad de escuchar a otros Bueno Regular o OK Pobre o Malo No aplicable Capacidad de expresar sus pensamientos y sentimientos Bueno Regular o OK Pobre o Malo No aplicable Historial de abuso de sustancias Historia de consumo de alguna sustancia?* No Sí ¿A qué edad empezó? Fecha de la última utilización ¿Qué influyó para empezar? Las drogas de elección ¿Qué tratamiento(s) ha recibido por el uso de sustancias? Ninguno NA o AA Detox Rehabilitación Terapia individual Terapia de grupo Ambulatorio intensivo Otro Historia Marca y dar información sobre todos que apliquen.Abuso Emocional / Abuso Verbal Sí Abuso Fisical Sí Abuso Sexual / Violación Sí Descuidar / Negligencia Sí Divorcio de los padres o el propio divorcio Sí Cualquier tipo de accidente Sí Fallecer de una persona amada o una mascota Sí Aborto Sí Se mudó mucho Sí Emigró(¿de donde? ¿Cuántos años tenía?) Sí ¿Por qué buscas terapia en este momento?FIRMA Cliente Firma (o representante del cliente).¿Quién está firmando?* Cliente Representante del cliente Escriba el nombre de la persona que firma el formulario:* Fecha de firma* MM slash DD slash YYYY Reconozco que tengo 18 años o tengo autoridad legal para firmar por el Cliente* Sí EmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
