Consent for treatment in Spanish - therapist Belita Proctor "*" indicates required fields Ephesians Professional Counseling Belita Proctor, MS, CRC, LCPC State Licensed Clinical Professional Counselor, Certified Rehabilitation Counselor CONSENTIMIENTO PARA TRATAR This field is hidden when viewing the formTherapist*Bethesda - Leslie MarlerCollege Park - Dianne Fisher-GriffithCollege Park - Belita ProctorName of Client* First Middle Last Birthday* Month Day Year Email* Como una consejera en el estado de Maryland con Licencia de Consejero Profesional Clínica, y manteniendo un grado de maestría en consejería de rehabilitación del Universidad de Virginia Commonwealth, el Departamento de Salud del Estado de Maryland exige que me mantengan registros, proporcionar información a todos los clientes, y que hago la siguiente declaración para clientes: Como pagado consejería profesional, debo mantener la inscripción y/o certificación con el Departamento de Salud del Estado de Maryland para la protección de la salud y la seguridad públicas. Como cliente de consejería, usted tiene el derecho a elegir un consejero que mejor se adapte a tus necesidades y objetivos. La primera sesión es una oportunidad para el cliente y consejero evaluar si esta particular relación profesional es adecuado para cada parte.MÉTODO DE CONSEJERÍA Mi enfoque de asesoramiento se basa en un modelo ecléctico y está principalmente influenciado por la terapia cognitivo-conductual, la terapia centrada en el paciente, y Terapia Gestalt. Durante la terapia, usted, el cliente, trabajará junto a este consejero a determinar dónde usted está experimentando dificultades y qué objetivos tiene para la terapia. Esto puede requerir varios métodos, incluyendo el proceso de admisión, exámenes, deberes, y una conversación abierta entre el asesor y el cliente. Mediante el establecimiento de una relación positiva y confiada, este consejero intentará ayudarle con las necesidades de salud mental.CONFIDENCIALIDAD Toda la información compartida en la terapia es confidencial. Esto significa que este consejero no divulgar información sobre un cliente sin permiso por escrito del cliente, salvo en el caso de inminente peligro a sí mismo o a otros, sospecha de abuso de niños/dependientes, orden judicial, o cuando lo exija la ley. LA EXPERIENCIA DE TERAPIA Es importante recordar que la terapia tiene el compromiso, el trabajo duro y el tiempo. Es mejor no juzgar a su terapia por la manera en que usted se está sintiendo en el momento. La terapia no es fenómeno milagroso. Es un esfuerzo colaborativo entre el consejero y una participante activa y motivada. La asesoría puede abrir los niveles de conciencia que podría causar el dolor y la ansiedad. Por lo tanto, es su derecho a negarse a participar en ciertas técnicas terapéuticas y usted puede terminar la terapia cuando decida. Para la terapia sea más eficaz, tendrá que asistir a sesiones de terapia a tiempo y de manera sistemática, y lo mejor es hablar con su consejero sobre terminación en una última sesión antes de decidir poner fin a la terapia. LOS DERECHOS DE LOS CLIENTS Como cliente, usted tiene el derecho de solicitar referencias para otros servicios terapéuticos y la psicofarmacología cuando sea necesario, solicite una copia de sus registros, participar en la Page 2 of 2 Rev. 11/3/2019 fijación de objetivos y evaluación de los avances hacia el cumplimiento de ellos, recibir una copia del código de ética para que su consejero se adhiere, y póngase en contacto con la organización profesional adecuado si tienes dudas o quejas relativas a este consejero de conducta . Ocasionalmente, yo hablo con otros consejeros profesionales acerca de mi trabajo como consejero. En estos casos, no puedo revelar la identidad de mis clientes y de ninguna manera es su confidencialidad comprometida.HONORARIOS Y CANCELACIÓN DE CITAS Mi trabajo incluye individual, parejas, familiares y terapia de grupo. Sesiones individuales son de 45 minutos de duración, la pareja y la familia son sesiones de 60 minutos de duración y sesiones de grupo de 90 minutos de duración. La sesión inicial es de 70 minutos de duración en un honorario de $200. Mi tarifa es de $150 por sesión individual. Las sesiones de pareja y de familia son de $180 por sesión. Mi tarifa por cada persona que participe en la terapia de grupo es de $40. Me doy cuenta de que no todo el mundo puede permitirse estos honorarios por sesión. En un intento de hacer accesible el asesoramiento para la mayoría de la gente, me ofrecen descuentos o una escala deslizante sistema de pago. Podemos debatir esto en su primer período de sesiones. Se espera el pago en el momento del servicio. Usted puede pagar con cheque o efectivo. Por favor entienda que cuando usted haga una cita, estoy reservando ese tiempo para usted. Si es tarde, pueden o no tener la posibilidad de prolongar la sesión para darle su tiempo completo. Independientemente se le cobrará por el pleno. Si usted olvida una cita, es decir, tiempo que se podría invertir con otro cliente, por lo tanto, es necesario que me cobran la tarifa regular de 65 dólares para citas perdidas. No habrá ningún cargo si se da aviso de 24 horas antes de la sesión programada, si usted tiene una enfermedad documentada, la muerte del miembro de la familia inmediata, u otras emergencias documentados. Después de una cita perdida o cancelada, si usted no reprograma dentro de 14 días, yo lo aceptaré como su aviso que usted ha terminado de consejería. Si el cheque se encuentra para tener fondos insuficientes, un cargo de $42 será añadir a la cuota y el total debe ser pagado en su totalidad antes del próximo período de sesiones. En caso de emergencia de salud mental durante el horario comercial, llame al 301 - 439 - 7191 ext. 4# para hablar de la situación de emergencia. Para todas las emergencias que amenazan la vida, por favor llame al 911 en primer lugar, entonces puede proceder a contactar conmigo. INFORMACIÓN REQUERIDA This information Esta información es requerida por la Junta de Consejeros Profesionales y terapeutas que regula todos los certificados y consejeros autorizados y terapeuta. Junta de asesores profesionales y terapeutas. (410) 764-4732 4201 Patterson Ave. Baltimore, MD 21215.FIRMA Firma de abajo indica que la comprensión y el cumplimiento de todas las declaraciones anteriores y obliga a ambos el cliente y clínico a acatar todas las normas y reglamentos que rigen por el Departamento de Salud del Estado de Maryland.¿Quién está firmando?* Cliente Representante del cliente Escriba el nombre de la persona que firma el formulario:*Fecha de firma* MM slash DD slash YYYY Reconozco que tengo 18 años o tengo autoridad legal para firmar por el Cliente* Sí EmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.